La rehabilitación ambulatoria en pacientes hemipléjicos de la comunidad de San José (página 2)

-Corrección de coordinación entre apoyo
auxiliar y el equilibrio de apoyo.

Fase IV:

-Patrones dinámicos de marcha por todo tipo de
terrenos.

-Subir y bajar escaleras y planos inclinados.

–Adiestramiento en caídas e
incorporaciones.

• II. Tratamiento rehabilitador del
  hemipléjico en fase subaguda: Los procederes a seguir
  en este son:

1. Intentar conseguir el equilibrio sentado.

2 .Estimulación
psicológica.

3. Adaptación progresiva a la
verticalidad.

4. Terapia ocupacional.

5. Terapia del lenguaje.

6. Orientación vocacional y
empleo.

7. Desarrollo de la potencia muscular y
destreza del lado indemne (cambio de

dominancia si es necesario).

8. Reeducación de la
marcha.

1. Intentar conseguir el equilibrio
sentado: Se sentará el enfermo lo más precoz
posible en las primeras 48-72 horas, primero en la cama y luego
fuera de esta con los pies apoyados en el suelo, protegiendo la
extremidad superior con venda mientras esta esté
flácida. Se insistirá desde un inicio en tratar de
lograr un buen equilibrio realizando ejercicios en esta
posición.

2. Estimulación psicológica: El equipo de
rehabilitación y la familia deben comprender la magnitud
del golpe psicológico que ha sufrido el paciente y
estimularlo para que coopere en su tratamiento
rehabilitado.

3. Adaptación progresiva a la verticalidad: Se
trabaja entre paralelas, para conseguir la postura de
bipedestación lo más correcta posible.

4. Terapia Ocupacional: Con la intención de
mejorar:

–Atención sensoria motriz.

-Actividades de independización para las
actividades de la vida diaria.

-Adaptación a las actividades
cotidianas.

-Habilidades manuales de la dominancia.

-Necesidad de medios auxiliares para su
desempeño.

-Actividades de coordinación.

5. Terapia del lenguaje basado en capacidades de:
Memoria, coordinación de los movimientos y experiencias
anteriores de comunicación.

6. Orientación vocacional y empleo: Dentro del
proceso de rehabilitación debemos tener en cuenta la
formación profesional del paciente para establecer el
pronóstico vocacional el cual se determinará
por:

-La habilidad física o actividad que pueda
desarrollar el paciente a pesar de su discapacidad
residual.

-Habilidades mentales e inteligencia.

–Personalidad y adaptación social.

7-Desarrollo de la potencia muscular y destreza del lado
indemne (cambio de dominancia si es necesario), para que el
paciente logre una mayor independencia en las actividades de la
vida diaria utilizando el lado indemne (lado sano).

8-Reeducación de la marcha.

Fase I:

– Bipedestación progresiva entre paralelas. (Se
realizara postura frente al espejo, no

se dará un paso hasta tanto la postura
estática sea buena).

– Equilibrio patrones de reiniciación del paso.
(Patrones estáticos).

Fase II:

-Patrones dinámicos en paralelas.

-Patrones de coordinación en
paralelas.

-Corrección de alteraciones en la fase de la
marcha.

-Adiestramiento con apoyo auxiliar.

Fase III:

– Patrones dinámicos fuera de
paralelas.

– Patrones dinámicos en terrenos lisos e
irregulares.

– Patrones con cambio de ritmo y
dirección.

Fase IV:

-Patrones dinámicos de marcha por todo tipo de
terrenos.

-Subir y bajar escaleras y planos inclinados.

-Adiestramiento en caídas e
incorporaciones.

• III. Tratamiento rehabilitador del
  hemipléjico anciano: De forma general se
  tomarán los mismos procederes terapéuticos
  utilizados en el tratamiento del hemipléjico no
  anciano, haciendo énfasis en:

-Evitar el encamamiento prolongado.

-Tomará la posición de sedestación
no menos de 5 horas diarias, si las condiciones lo
permiten.

-Máxima actividad y estimulación
psicológica, para evitar el aislamiento del paciente con
entorno placentero.

-Se iniciará precozmente en las actividades de la
vida diaria, para lograr más independencia.

-Lograr lo más precozmente posible una
independencia de la marcha sin intentar obtener patrones
estéticos (lo importante es crear una marcha segura,
utilizando para ello si fuera necesarios medios
auxiliares).

De existir imposibilidad o reducción de la
recuperación motora normal, se realizaran: Transferencia
de la cama a la silla, desarrollo del equilibrio en
sedestación, desarrollo del equilibrio de pie, sentarse y
levantarse de la silla, patrones estáticos de la marcha,
desarrollar marcha con apoyo. (Entre paralelas, andador o
bastón)

Desarrollar actividades que eviten dolores,
espasticidad, retracciones y degeneraciones articulares de los
miembros superiores, estas pueden ser: Movilizaciones pasivas y
autopasivas, movilizaciones activas asistidas, si existen
trastornos del lenguaje, intentar un lenguaje que permita una
comunicación comprensiva y terapia ocupacional para el
miembro sano.

El tratamiento preventivo en el hemipléjico
anciano está determinado por: Las movilizaciones pasivas
tempranas y frecuentes, el uso de aditamentos ortopédicos
que permitan una bipedestación precoz. En el tratamiento
para la fase dolorosa se utilizan movilizaciones pasivas suaves y
lentas, hidroterapia (baños de contraste) y masaje
evacuativo.

Las complicaciones que más aquejan al
hemipléjico anciano por la falta de rehabilitación
son:

– Disminución de la potencia muscular y destreza
del lado sano.

– Disminución de la resistencia a la
fatiga.

-Edema por trastornos circulatorios
periféricos.

– Espasticidad.

-Hombro doloroso: Que es la complicación
más frecuente en el hemipléjico e

interfiere en el tratamiento rehabilitador.

Tratamiento rehabilitador de las complicaciones en el
hemipléjico anciano

-Correcto tratamiento postural.

-Evitar maniobras traumáticas durante la
movilización.

-Uso de cabestrillo desde que se inicie la
sedestación.

-Movilizaciones pasivas suaves.

-Ejercicios activos de hombro.

-Colocar el brazo por encima del área
cardíaca.

Para facilitar el proceso rehabilitador del paciente
hemipléjico se considera necesario ofrecer algunas
orientaciones tanto al propio paciente como a sus familiares, lo
que contribuirá en el mejor cuidado del mismo durante el
desarrollo de las actividades de la vida diaria, como
son:

1. Vestirse: iniciar por la extremidad afectada, se
usará ropa cómoda, de fácil
colocación y sin botones. Se usarán broches o
cintas adhesivas, calzado cerrado y el vestido y desvestido se
hará desde la posición de sentado.

2. Higiene: Adecuada hidratación y
cuidado de la piel para evitar erupciones y úlceras,
insistir que la cama debe ser dura, colchón en buen estado
y sábanas limpias y secas, el baño y el secado se
harán en sedestación. Estimular continuamente al
paciente a realizar las actividades de la vida diaria con
independencia.

3. Si el paciente presentara problemas con la
comunicación por afasias se recomendará: Hablar con
el enfermo de forma lenta utilizando palabras fáciles y
frases cortas ayudándose incluso con gestos, no chillar
los gritos no ayudan a comprender. Si conserva la capacidad de
escritura se estimulará que se comunique a través
de ella.

4. Si presenta trastornos del sueño se
evitará que duerma de día y siestas de
duración excesiva manteniendo un entorno tranquilo,
distrayendo al paciente durante el día.

5.-Movilidad: El tiempo y número de repeticiones
se establecerán teniendo en cuenta las
características individuales de cada paciente, (edad,
sexo, grado de discapacidad). Con el objetivo de:

-Mantener la recuperación funcional
conseguida.

– Que ejecute ejercicios activos y
autoasistidos.

-Si camina con apoyo o por sí solo con
dificultad, se recomiendan paseos cortos y

frecuentes dos veces al día.

– Si tuvo buena recuperación motora se
recomiendan ejercicios entre paralelas

y caminata de 30 minutos como mínimo, para
así favorecer su integración social.

6)-Sexualidad: Se reinicia tan pronto el paciente sienta
deseo.

Para brindar los servicios de rehabilitación a
los pacientes que lo requieren existen tres tipos de
modalidades:

1)-Rehabilitación basada en las instituciones
(Hospitales).

2)-Rehabilitación institucional con
extensión a la comunidad. (Hospitales,
policlínicos, salas de rehabilitación).

3)-Rehabilitación basada en la comunidad. (En
salas de rehabilitación).

Objetivos de la rehabilitación:

• 1. Rehabilitar a las personas con discapacidad
  en su propio entorno comunitario.

• 2. Lograr la participación activa del
  discapacitado en actividades económicas,
  socioculturales y deportivas.

• 3. Lograr la incorporación del
  discapacitado y de la familia a las asociaciones de
  discapacitados de la comunidad.

• 4. Realizar actividades de promoción,
  prevención de deficiencias y
  discapacidades.

El equipo de rehabilitación está
conformado por:

Responsable: Especialista en Medicina Física y
Rehabilitación.

Miembros: Licenciado en Cultura
Física.

Técnico en Terapia Física y
Rehabilitación.

Técnico en Terapia Ocupacional.

Equipo ampliado: Técnico en Logopedia y
Pediatría.

Técnico en Prótesis.

Técnico en Podología.

Trabajador Social.

Funciones del especialista en Medicina Física y
Rehabilitación:

-Organizar el proceso de rehabilitación
integral.

-Estudiar las discapacidades de los
pacientes.

-Establecer interrelación con otras
especialidades, para desarrollar la rehabilitación cuando
la requiere la persona con determinada discapacidad.

-Realizar el pronóstico rehabilitador.

-Realizar las indicaciones de la
especialidad.

-Derivar o referir pacientes a otras especialidades o
niveles de atención que así lo
requieran.

-Transferir tecnologías existentes apropiadas al
médico o enfermera de la familia y otros miembros del
equipo de rehabilitación.

-Retroalimentar al médico de la familia sobre el
proceso de rehabilitación de los pacientes.

-Orientar a las familias sobre el manejo de los
pacientes discapacitados.

-Brindar información médico-
rehabilitadora a los grupos de riesgo.

-Brindar seguimiento a la persona discapacitada hasta su
reinserción sociolaboral.

-Desempeñar funciones docentes.

-Realizar investigaciones relacionadas con la
rehabilitación basada en la comunidad y materias a
fines.

-Realizar evaluaciones periódicas de los
resultados del programa de rehabilitación.

Funciones del Licenciado en Cultura
Física:

-Cumplir las medidas dictadas por el médico
fisiatra.

-Estudiar las discapacidades de los
pacientes.

-Establecer interrelación con otras
especialidades, para desarrollar la rehabilitación cuando
la requiere la persona con determinada discapacidad.

-Participar en el pronóstico
rehabilitador.

-Retroalimentar al médico de la familia sobre el
proceso de rehabilitación de los pacientes.

-Capacitar a la persona con discapacidad y a la familia
en el proceso de rehabilitación.

-Participar en actividades docentes
investigativas.

-Realizar investigaciones relacionadas con la
rehabilitación basada en la comunidad y materias a
fines.

-Desarrollar actividades para que el paciente recupere o
mejore las ejecuciones de las actividades de la vida diaria con
mayor independencia.

-Lograr que el paciente participe y colabore en
actividades de rehabilitación.

Funciones del técnico en Rehabilitación
Física:

-Cumplir las medidas dictadas por el médico
fisiatra.

-Orientar sobre medidas de adaptación de las
personas con discapacidad o los medios y las modificaciones de
éste último.

-Capacitar a la persona con discapacidad y a la familia
en el proceso de rehabilitación.

-Participar en actividades docentes
investigativas.

-Orientar a la familia y a la propia persona
discapacitada sobre medidas de prevención de nuevas
discapacidades y complicaciones.

Funciones del técnico en Terapia
Ocupacional:

-Mantener una actualización sobre los recursos
humanos y materiales de la atención primaria de salud y la
comunidad, para conformar una estrategia lógica de como
utilizarlos para realizar su actividad.

-Considerar las necesidades, motivaciones, intereses y
recursos individuales.

-Desarrollar actividades para que el paciente recupere o
mejore las ejecuciones de

las actividades de la vida diaria con mayor
independencia.

-Desarrollar actividades de terapia
recreativa.

-Desarrollar actividades pre-vocacionales.

-Lograr que el paciente participe y colabore en
actividades de rehabilitación.

-Promover la eliminación de barreras
arquitectónicas.

-Participar en actividades docentes e
investigativas.

-Promover la participación en sociedades de
discapacitados.

Funciones de la familia:

-Brindar ayuda a las personas discapacitadas (su
protección).

-Participar en el proceso de
rehabilitación.

-Estimular la autoestima.

-Fomentar la incorporación a actividades de
carácter social y laboral.

-Eliminar o modificar la existencia de barreras
arquitectónicas, desniveles, obstáculos
físicos y problemas de iluminación.

-Evitar nuevas discapacidades y
complicaciones.

Funciones de las organizaciones de
discapacitados:

-Apoyar en la detección de personal
discapacitado.

-Brindar información sobre necesidades no
detectadas en el sector de salud.

-Multiplicar entre sus miembros y otras personas
discapacitadas aspectos de promoción, prevención de
nuevas discapacidades y complicaciones.

-Divulgar circulantes, decretos y leyes sobre los
discapacitados.

-Informar al equipo de rehabilitación sobre
dificultades existentes con la incorporación de personas
con discapacidad a estudios técnicos y/o
universitarios.

-Informar sobre la existencia de barreras
arquitectónicas.

-Fomentar la incorporación del discapacitado a
las actividades deportivas, culturales,

sociales y laborales.

-Participar en las investigaciones y otros eventos sobre
discapacidad y rehabilitación.

Funciones del departamento de fisioterapia:

-Realizar los tratamientos de medicina física y
rehabilitación con el equipamiento
disponible, indicado por el especialista en medicina
física y rehabilitación, médico
general integral u otros.

-Orientar sobre medidas de adaptación de la
persona con discapacidad al medio.

-Lograr que el paciente participe y colabore activamente
en su proceso de rehabilitación.

-Impartir docencia y participar en las investigaciones
de la especialidad y otras afines.

En nuestro país existen las condiciones
necesarias para llevar a cabo el proceso de rehabilitación
basada en la comunidad, pues contamos con un Sistema Nacional de
Salud único, con tres niveles de atención, con
personal profesional y técnico altamente calificado y
también con un Sistema de Seguridad y de Asistencia Social
y Laboral que da cobertura a toda la población que lo
necesita. Pero todo esto es insuficiente si en la
rehabilitación del discapacitado no se vinculan de manera
directa la familia y las organizaciones de masas y de
discapacitados de la comunidad.

La severidad de la minusvalía va a estar
condicionada por los factores contextuales (ambientales y
personales) en la que vive la persona, ejemplo: Una sociedad con
barreras (edificios inaccesibles) que no proporcione elementos
facilitadores (baja disponibilidad de ayuda) limitará la
participación o integración del individuo con una
discapacidad en actividades cotidianas como la
incorporación al empleo, la recreación, y en muchos
casos, aumentaría la dependencia total de otra
persona.

Factores de riesgo de discapacidad:

Antes de abordar este aspecto el autor de esta
investigación considera útil definir una serie de
conceptos que ayudarán a comprender mejor los diferentes
factores:

-Riesgo: Contingencia o proximidad de un daño. El
riesgo se establece como la posibilidad de que un hecho ocurra,
es la medida que refleja la posibilidad que se produzca un hecho
o daño en la salud.

-Factor de riesgo: Es una característica,
condición o circunstancia detectada en un individuo o
grupo de individuos con una posibilidad de desarrollar o
experimentar una enfermedad o desviación de la
salud.

Teniendo en cuenta estas referencias y los problemas que
implican para el individuo, la familia y la sociedad, debemos
conocer cuáles son los factores de riesgo de
discapacidad:

• 1. Factores de riesgo predisponentes. Dentro de
  ellos tenemos las alteraciones genéticas,
  biológicas, nutricionales, psicológicas, la
  edad, sexo y estilo de vida.

• 2. Factores de riesgo facilitadores. Dentro de
  los factores de riesgo facilitadores tenemos: Grado de
  instrucción, alimentación deficiente y
  asistencia médica insuficiente y no
  oportuna.

• 3. Factores de riesgo protectores. Dentro de
  los factores de riesgo protectores tenemos: Comunidad
  adecuada y segura, grado de información sobre
  discapacidad y su prevención.

• 4. Factores de riesgo potenciales. Entre los
  factores de riesgo potenciales tenemos: Autoestima pobre,
  apoyo familiar deficiente, inestabilidad emocional, poca
  posibilidad laboral, barreras arquitectónicas y tiempo
  de discapacidad sin tratamiento.

Para llevar a cabo la prevención de las
discapacidades nuestro sistema nacional de salud ha establecido
una estrategia a partir de tres niveles de atención,
(primario, secundario y terciario), con un único fin: dar
cobertura de salud a toda la población.

a) Prevención primaria: El propósito de
este nivel es prevenir mediante el control, los factores causales
o de riesgo predisponentes, facilitadoteres y
potenciadores.

En el caso de los factores predisponentes tenemos las
alteraciones genéticas, ejemplo: Los ultrasonidos que se
realizan a las embarazadas para la detección precoz de
anomalías congénitas.

En el caso de los riesgos facilitadores, están
los relacionados con la asistencia médica deficiente o
inoportuna, que en la situación actual, con el trabajo del
médico y la enfermera de la familia, y del licenciado en
Cultura Física está garantizada la
atención.

Entre los factores de riesgo potenciadores se encuentra
la inestabilidad laboral .En este caso actúa el equipo de
rehabilitación, que tiene entre sus funciones la
prevención de discapacidades en su radio de
acción.

b) Prevención secundaria: Persigue la
curación de los pacientes y la reducción de las
consecuencias más graves de la enfermedad, mediante
diagnósticos y tratamientos tempranos, en esencia su
finalidad es detener o retardar el progreso de una enfermedad y
sus secuelas en cualquier punto desde su inicio. En la
atención secundaria, el equipo multidisciplinario de
rehabilitación cumple una función determinante en
la recuperación de la salud de los pacientes.

c) Atención terciaria: Tiene como
propósito retrasar la aparición o el progreso de
complicaciones de una enfermedad ya establecida en su etapa
clínica, por lo que constituye un aspecto importante de la
terapéutica y la rehabilitación. Consiste en la
aplicación de medidas encaminadas a reducir las secuelas y
discapacidades, minimizar los sufrimientos causados por los
daños a la salud y facilitar la adaptación de los
pacientes con enfermedades incurables.

En el servicio rehabilitador existen dos vías de
acceso o puertas de entrada, una correcta y otra
incorrecta:

1. Puerta de entrada idónea. (Correcta) a
través de:

a) Médico de la familia.

b) Especialista del equipo básico de la
salud.

c) Remisiones desde centros especializados.

d) Programa de atención materno
infantil.

e) Otras especialidades.

2. Puerta eventual. (Incorrecta) a través
de:

a) Gestión personal del paciente.

b) Gestión personal de la familia.

c) Gestión del vecino.

d) Organizaciones políticas y de
masas.

e) Otras instituciones.

1.3 Caracterización de la
comunidad.

A partir de 1976 se deja constituido el Consejo Popular
de Bayate perteneciente a la zona montañosa del municipio
El Salvador en la provincia de Guantánamo. Éste
está incluido en el Plan Turquino.

Extensión territorial:

Posee una superficie fisica de 42 kilómetros
cuadrados y sus límites geográficos son:

Al Sur con el Consejo Popular de Palizada.

Al Norte con el Consejo Popular de
Bombí.

Al Este con el Consejo Popular de Limonar.

Al Oeste con el Consejo Popular de San
Fernando.

Población: Este consejo popular posee 10
asentamientos poblacionales con más de 4,587 habitantes.
Su principal asentamiento poblacional, Bayate, está
conformado por tres comunidades (Bayate Abajo, Bayate Centro y
Bayate Arriba). Las atraviesa un río que en épocas
de lluvias las incomunica entré si y con el resto del
municipio. Presenta un relieve montañoso con un suelo
fértil donde abundan árboles maderables y
ornamentales.

Actividades económicas fundamentales: La
producción de café, cultivos menores, hortalizas y
cacao.

Principales unidades productivas:

–Empresa Cafetalera.

–Cooperativa Agropecuaria.

-Granja Pecuaria.

-Granja Forestal.

Centros de interés económicos:

-Taller de confecciones variadas (1)

-Bodegas (4)

-Tienda Panamericana (1)

-Carpintería (1)

-Panadería (1)

-Cafetería (1)

-Restaurante (1)

Centros de interés sociales:

-Hospital (1) (Se encuentra en reparación capital
actualmente)

-Consultorios médicos (6)

-Secundarias Básicas (2)

-Escuelas Primarias (4)

-Institución Deportiva de Base (1)

-Museo (1)

1.4 Estado de la rehabilitación
ambulatoria en pacientes hemipléjicos de la comunidad de
Bayate.

Para la realización de esta investigación
se tomó como centro de referencia la población de
pacientes hemipléjicos de la comunidad de Bayate, ubicada
en el municipio El Salvador en la provincia de Guantánamo,
con el fin de aplicar métodos y técnicas,
además de realizar un estudio detallado para conocer el
nivel de aplicación de la rehabilitación
ambulatoria.

La población de pacientes hemipléjicos
está constituida por 16 sujetos y la muestra escogida es
de 10, con diferente grado de discapacidad, que representan el
62,5% de la población; de ellos 6 del sexo masculino y 4
del sexo femenino.

Caracterización de la muestra tomada en su etapa
inicial en marzo del 2008, antes de ser sometidos al tratamiento
rehabilitador de forma ambulatoria utilizando los medios
alternativos comprendidos en los siguientes grupos de edades:
(ver Tabla 1)

De 10 -15 años (2) pacientes una femenina y uno
masculino.

De 45 -55 años (2) pacientes una femenina y uno
masculino.

De 56 -65 años (4) pacientes una femenina y tres
masculino.

De 66 -75 años (2) pacientes una femenina y uno
masculino.

TABLA 1

GRADO DE DISCAPACIDAD DE LOS PACIENTES EN LA ETAPA
INICIAL

(marzo de 2008)

La caracterización de los pacientes en la etapa
inicial, nos permitió agruparlos por grados de
discapacidad lo cual es determinante en su tratamiento
rehabilitador ambulatorio.

Los pacientes con grado III (discapacidad moderada), que
en este caso de la muestra tomada son cinco. Presentan
imposibilidad o disminución importante de la capacidad
para realizar algunas de las actividades de la vida diaria,
siendo independientes en las actividades de
autocuidado.

Los tres pacientes que presentan grado IV (discapacidad
severa) muestran disminución importante e imposibilidad
para la realización de la mayoría de las
actividades de la vida diaria, pudiendo estar afectada algunas de
las actividades de auto cuidado.

Dos de los pacientes de la muestra presentan grado V
(discapacidad grave), al estar imposibilitados de realizar todas
las actividades de la vida diaria, por lo que son totalmente
dependientes de otra persona.

Durante el desarrollo del diagnóstico inicial se
aplicaron diferentes instrumentos para conocer cómo se
comporta el tratamiento rehabilitador de los pacientes
hemipléjicos en la comunidad de Bayate, así como el
grado de disposición para ser sometidos la propuesta, a
tenor con esto se entrevistaron a familiares encargados del
cuidado de los enfermos, a médicos y enfermeras de los
consultorios médicos y profesores de Cultura Física
de la Institución Deportiva de Base, así como se
encuestó a los pacientes.

Con la aplicación de estos instrumentos obtuvimos
los siguientes resultados:

En la encuesta aplicada a los pacientes
hemipléjicos (anexo 1), al indagar sobre si está
siendo asistido por algún tipo de servicio de
rehabilitación, 5 pacientes que representan el 50%
respondieron que si y los otros 5 respondieron que no.

De los 5 que respondieron ser asistidos 3 expresaron que
siempre, para un 60% y 2 que a veces para un 40%.

Con respeto a si esta dispuesto a ser rehabilitado en su
propio hogar, 10 respondieron que sí, para
un100%.

En cuanto a emplear los medios que proponemos en su
tratamiento rehabilitador si el fisiatra lo indica, todos
respondieron que sí para un 100%.

Al responder donde prefieren ser atendidos, los 10
expresaron que en su propio hogar.

En la entrevista aplicada al familiar a cargo del
enfermo (anexo 2), se obtuvieron los siguientes
resultados:

El 50% respondió que su familiar recibía
los servicios de rehabilitación a veces, y el otro 50%
respondió que nunca.

Todos expresaron estar conformes con que su familiar sea
atendido en su propio hogar; 7 dijeron haber notado cambios a
veces en la forma de comportarse su familiar enfermo, lo que
representa un 70% y el 30% respondió no haber notado
ningún cambio. El 100% estuvo de acuerdo en que se
utilizaran los medios de rehabilitación alternativos en el
tratamiento de su familiar.

En la entrevista aplicada al personal de la Salud de los
consultorios médicos

(Anexo 3), se obtuvieron los siguientes
resultados:

El 70% respondió haber recibido
capacitación y el 30% respondió que no; todos
están dispuestos a recibirla y consideran que es efectivo
el empleo de los medios alternativos propuestos en el tratamiento
rehabilitador de los pacientes, manifestando su
disposición a participar con los compañeros del
INDER en la rehabilitación de los pacientes en el
hogar.

En la entrevista aplicada a los profesores de Cultura
Física de la Institución Deportiva de Base (anexo
4), todos respondieron que sí recibían
capacitación para el empleo de la mecanoterapia y la
terapia ocupacional en el tratamiento de pacientes
hemipléjicos, así como consideran favorable el
empleo de estos medios en el tratamiento de los pacientes y
manifiestan estar en condiciones de utilizarlos en la
rehabilitación ambulatoria de los mismos.

CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO
I

Durante el análisis de los fundamentos
(históricos) de la rehabilitación de los pacientes
discapacitados y los referentes teóricos en el proceso de
tratamiento rehabilitador del paciente hemipléjico, se
llego a las siguientes conclusiones:

1. En las últimas décadas se esta
trabajando por el perfeccionamiento del servicio de
rehabilitación en todo el país, no obstante queda
mucho por hacer en este campo en comunidades de zonas
rurales.

2. La rehabilitación física con el empleo
de medios alternativos en la mecanoterapia y la terapia
ocupacional tiene potencialidades para contribuir a la mejora de
la salud de los pacientes hemipléjicos. En zonas donde no
existen salas de rehabilitación se convierte en una
necesidad para solventar las limitaciones existentes para el
traslado de estos pacientes a centros de
rehabilitación.

CAPÍTULO II

Diseño de la propuesta de
medios alternativos para la rehabilitación ambulatoria en
pacientes hemipléjicos de la comunidad de
Bayate

En este capítulo se declara el aporte
significativo de la investigación, relacionado con la
propuesta del empleo de medios alternativos en la
rehabilitación ambulatoria de pacientes
hemipléjicos, a partir de los fundamentos que sustentan la
utilización de los mismos.

En el proceso de rehabilitación ambulatoria los
pacientes experimentan la satisfacción de ser atendidos en
su propio hogar, con la participación de sus familiares,
los que a su vez tienen la posibilidad de desarrollar habilidades
en el cuidado de sus discapacitados.

2.1 Fundamentación de la propuesta
de medios alternativos para la rehabilitación ambulatoria
de pacientes hemipléjicos.

Los medios alternativos son aquellos que sirven para un
fin determinado y son capaces de alternar funciones iguales o
semejantes con otros medios; partiendo de estos presupuestos el
autor de esta tesis establece su propuesta.

La alternativa de medios que se propone está
diseñada con el objetivo de ser utilizada para la
rehabilitación ambulatoria de pacientes
hemipléjicos de la comunidad de Bayate, para contribuir a
disminuir su grado de discapacidad facilitándoles una
mayor independencia en las actividades de la vida diaria, lo que
contribuye al mejoramiento de su salud.

La concepción de estos medios alternativos
responde a la intención de su utilización en la
población de pacientes hemipléjicos, en un consejo
popular donde no existe sala de rehabilitación y estos
medios alternativos permiten llevar el servicio rehabilitador
hasta el hogar de los pacientes. Las salas con que cuenta el
municipio están muy distantes de esta comunidad (de 20 a
30 Km) y los medios de transporte para llegar a ellas son escasos
e inapropiados para el traslado de pacientes hemipléjicos
(ver anexo 5).

Al no existir instalaciones de rehabilitación en
este consejo popular, una de las prioridades de la
Institución Deportiva de Base es rehabilitar a los
pacientes en su propio hogar con los profesores de Cultura
Física, aprovechando la experiencia en este campo de
compañeros que se han capacitado en rehabilitación
y han transmitido sus conocimientos al resto de los profesores,
lo que ha facilitado el trabajo y la viabilidad de la
propuesta.

Al analizar la propuesta de medios alternativos, la
misma responde a las exigencias de la rehabilitación en el
domicilio, cuyas características son:

-Aplicación de tecnologías sencillas pero
apropiadas y de bajo costo.

-Cubrir el espacio que no alcanzan otras fórmulas
asistenciales.

-Debe ser objeto de una adecuada planificación y
control del trabajo.

-Tiene un importante componente educativo para el
paciente y su familia.

A pesar de no contar con todas las modalidades de
atención en rehabilitación en la comunidad del
Consejo Popular de Bayate, el fin que nos proponemos es disminuir
el impacto de la limitación que aqueja al paciente
hemipléjico, tales acciones contemplan la detección
de la enfermedad, la limitación y el nivel de
potencialidad funcional intelectual y laboral para la
búsqueda de soluciones adecuadas que apoyen el desarrollo
del individuo y el medio. En este caso la propuesta se plantea
para ser utilizada en el tratamiento rehabilitador de forma
ambulatoria. Son medios alternativos de terapia ocupacional y
mecanoterapia.

Los primeros aparatos de mecanoterapia empezaron a
utilizarse en el año 1910 en Suecia y fueron
perfeccionados y modificados continuamente, sin embargo estos
primeros dispositivos cayeron progresivamente en desuso por la
complejidad de su instalación y el desembolso
económico que suponía su adquisición. En la
actualidad los que se utilizan en las salas de
rehabilitación de nuestro país son de
tecnología de última generación, pero solo
existen en la salas y no se trasladan para la casas de los
pacientes, por ser, mayoritariamente, equipos fijos, por el
material pesado con que están construidos y el espacio que
ocupan, a lo que se agrega la imposibilidad de ser trasladados
por una sola persona.

Los medios que se proponen en esta investigación
pueden ser utilizados en el tratamiento rehabilitador ambulatorio
de los pacientes hemipléjicos, según la necesidad
del caso y la orientación del fisiatra; estos medios son
similares a los utilizados en las salas de rehabilitación,
pero el material con que están elaborado los hace
más funcionales y facilita su traslado al hogar de los
pacientes.

Para concebir nuestra propuesta desarrollamos la
técnica de observación en la Sala de
Rehabilitación de la cabecera del municipio de El
Salvador, esencialmente los medios de terapia ocupacional y
mecanoterapia, lo que nos permitió determinar el material
con que están elaborados, percatándonos que fue
utilizada madera y metal.

De los 8 medios existentes en la Sala, 2 están
elaborados totalmente con madera, 4 con metal y 2 con ambos
materiales.

En nuestra propuesta reproducimos en madera 5, (2
modelos de tableros de terapia ocupacional, las poleas colgantes,
escalera digital y las paralelas de marcha), ya que los tres
restantes, ( la mesa universal, la escalinata y el banco de
cuádriceps) por su estructura, no posibilitan su traslado
por el rehabilitador solo.

Partiendo de que la mecanoterapia es la
utilización terapéutica e higiénica de
aparatos mecánicos destinados a provocar y dirigir
movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y
amplitud, antes de utilizar cualquier medio relacionado con ella,
se deben de tener en cuenta las contraindicaciones de la misma,
como son:

-La imposibilidad de elaboración mental del
movimiento.

– La no colaboración.

-Las fracturas recientes.

-La inflamación articular aguda.

-Las heridas recientes de partes blandas.

-El derrame sinovial.

-Las enfermedades infecciosas.

– Las enfermedades oncológicas.
(Tumores)

Al aplicar la propuesta de medios alternativos para la
rehabilitación ambulatoria de los pacientes
hemipléjicos, tuvimos presente las etapas por las cuales
transita:

a. Etapa de flacidez: Pueden contemplarse
liberación de patrones espásticos y
expresión de trastornos del mecanismo reflejo postural. La
calidad anómala del tono postural se pone de manifiesto
como hipotonía (Flacidez), hipertonía
(espasticidad), o como una mezcla de ambas cosas.

Cuando hay flacidez, el tono es tan bajo que no permite
iniciar el movimiento, no existe tampoco resistencia a los
movimientos pasivos y el paciente no consigue sostener la
extremidad afecta en ninguna posición. En esta etapa no se
debe colocar al paciente de cúbito lateral sobre el lado
afecto.

Cuando se instala la espasticidad, lo hace de una manera
bien definida. Hay resistencia frente a los movimientos pasivos
contrarios a los patrones espásticos, cuya fuerza indica
el grado de discapacidad, algo que no logramos identificar en
esta etapa de flacidez.

En la hemiplejia muchos pacientes tienen la
sensación alterada o disminuida.

Si la pérdida sensorial es completa, el enfermo
carece de noción de la posición del brazo en
relación con su cuerpo y con el espacio. A menudo obvia la
existencia del lado afecto de su cuerpo. En estos casos, aunque
los movimientos fueran posibles, serian sin coordinación
por la falta de guía sensorial.

La mayoría de las veces el déficit
sensorial no es completo y se trastorna la apreciación de
la postura y de los movimientos pasivos, además de la
percepción del tacto y de la aptitud para ubicarlo en
corrección.

En ocasiones existen trastornos para apreciar la forma,
tamaño y textura del objeto que se tiene en la mano y se
afectan los movimientos más sensibles de los
dedos.

Las alteraciones sensoriales pueden ser más
profundas en el brazo que en la extremidad inferior y la
recuperación final del miembro superior y en particular la
mano, es menor que la de la extremidad inferior.

Para la estimulación del lado indemne se debe
realizar auto reconocimiento varias veces al día y
prevención del déficit del esquema corporal,
estimular la extremidad sana colaborando con el desplazamiento
para la higiene corporal, alimentación, vestuario,
movimientos del cuello, expresividad facial y realizar movilidad
articular en miembros superiores e inferiores en el lado indemne
y el lado afecto, de ser posible.

Con los medios alternativos propuestos en el tratamiento
rehabilitador de pacientes hemipléjicos, se mejora la
calidad del movimiento en el lado afecto y se logra una necesaria
armonía entre los dos hemicuerpos, de acuerdo al grado y
etapa de discapacidad en que se encuentre el paciente.

En la etapa de flacidez el tratamiento rehabilitador
ayuda al paciente a soportar peso sobre el lado afecto, a
reconocer las distintas partes del hemicuerpo afecto y hacer
equilibrio con ese lado, al sentarse o al estar de
pie.

Al deslizarse la mano hemipléjica sobre el pelo,
la cara y abdomen el paciente reconoce las distintas partes del
hemicuerpo afecto, de modo que con esta percepción de su
esquema corporal, recorre parte de su cuerpo.

Durante esta etapa el paciente tiene la sensación
de cuerpo dividido, distinto tono postural en cada lado,
desconoce cómo moverse; todo ello atenta contra la
postura, la amplitud muscular, la marcha y el equilibrio, aun
estando sentado, por lo que será de gran utilidad el
empleo de los medios alternativos que proponemos para ser
utilizado en eta etapa.

Siempre debemos tener presente que al adoptar la postura
de sedestación o bipedestación el paciente se
levantará de la cama con el auxilio del rehabilitador o el
familiar, quien se colocará del lado hemipléjico
hasta que logre sentarse o colocarse de pie y una vez ahí,
se situará por delante de éste, el paciente
inclinará su tronco hacia delante, realizando empuje con
el auxilio de sus brazos, las piernas unidas y los pies
paralelos, aunque el pie afectado pudiera estar un poco
desplazado hacia delante, pues de lo contrario no estará
soportando el peso. Si al hacer la maniobra el pie enfermo se
levanta del piso, pudiéramos pisarle con suavidad
este.

También se le presionará ligeramente sobre
la rodilla afectada para transmitirle la sensación de que
sostiene su peso antes de que se ponga de pie. El paciente no
debe inclinar hacia adelante su cabeza, manteniendo la vista al
frente y no debe levantar la pierna enferma con la sana;
alcanzando esta postura estará listo para trabajar con los
medios que proponemos en esta posición.

b. Etapa de espasticidad: La espasticidad comienza a
instalarse paulatinamente desde la etapa de flacidez. Una vez
presente la espasticidad, puede darse el caso donde la
recuperación espontánea se detenga.

El grado distribución de la espasticidad en los
casos que tratamos, es muy variable lo que hace muy necesario el
análisis y tratamiento individualizado en cada paciente
que tratemos con esta propuesta de medios, pues tienen diferentes
demandas.

En la etapa flácida la espasticidad es pasajera.
En ella aparece la hipertonía (tono muscular exagerado)
más constante, incluso en pacientes flácidos se
nota hipertonía de los flexores de muñeca y dedos,
de modo, que tanto la primera como la segunda etapa se superponen
y no están bien delimitadas.

En esta segunda etapa son favorables los medios que
proponemos ya que esta viene siendo una prolongación de la
primera, pues gran parte de las actividades se realizan con el
paciente sentado o de pie, aunque es probable que continuemos con
algunas de las actividades que antes se ejecutaban. (Para el
paciente encamado, utilizando los tableros de terapia ocupacional
también en esta etapa).

Mientras que en la primera etapa procurábamos la
extensión, rotación externa, abducción y
elevación de todo el brazo con flexión de toda la
extremidad inferior, en la segunda etapa requeriremos de estos
patrones, para obtener una adaptación más adecuada
de los movimientos funcionales.

Las sugerencias de tratamiento abordadas anteriormente
en el capítulo I de esta investigación constituyen
una guía para el trabajo con pacientes
hemipléjicos, aunque el rehabilitador debe desarrollar su
propia técnica y adaptar su conducta de acuerdo a las
reacciones del paciente, pudiendo a su vez, en ciertas etapas,
introducir técnicas como la de terapia ocupacional y
mecanoterapia que son las que propone el autor de esta
investigación, para ser utilizadas en el tratamiento
rehabilitador ambulatorio de pacientes hemipléjicos en
cualquiera de las dos etapas antes señaladas, flacidez o
espasticidad.

Para que el paciente integre mejor su esquema corporal,
antes de someterlo al trabajo con los medios de terapia
ocupacional y mecanoterapia, proponemos que se preste especial
atención a los siguientes aspectos:

1. Mantener el mayor tiempo posible sus manos
entrelazadas y los brazos levantados por encima de
la cabeza, si las posibilidades del paciente lo
permiten.

2. El paciente debe mirar hacia el lado
afecto.

3. Para hablarle debemos ubicarnos del lado
afecto.

4. Al ubicarlo en la posición de
sedestación, debemos tratar que el lado afecto esté
apoyado.

Los medios alternativos que proponemos en este trabajo
investigativo van dirigidos a disminuir el grado de discapacidad
de los pacientes hemipléjicos, siendo utilizados con este
fin en el tratamiento rehabilitador de los mismo.

La meta más ambiciosa del rehabilitador, del
paciente y sus familiares siempre será que el afectado
logre su independencia en las actividades de la vida diaria, por
ser estas un conjunto de actividades que realiza una persona para
vestirse, comer, aseo personal, que también son conocidas
como autocuidado. Existen otras actividades de la vida diaria
como son la comunicación, levantarse, agacharse,
reclinarse, llevar, empujar, funciones manuales, función
sexual, actividades sociales y de ocio.

Teniendo en cuenta estas funciones imprescindibles de la
vida diaria se han definido 5 grados de discapacidad:(ESQUEMA
1)

Grado I: discapacidad nula. La deficiencia no limita las
actividades de la vida diaria.

Grado II: discapacidad leve. Presenta alguna dificultad
en las actividades de la vida diaria pero puede realizar en la
práctica, la totalidad de las mismas.

Grado III: discapacidad moderada. La deficiencia causa
una imposibilidad o disminución importante de la capacidad
de la persona para realizar algunas actividades de la vida
diaria, siendo independientes en las actividades de auto
cuidado.

Grado IV: discapacidad severa. Disminución
importante e imposibilidad para la realización de la
mayoría de las actividades de la vida diaria, pudiendo
estar afectada alguna de las actividades de auto
cuidado.

Grado V: discapacidad grave. Imposibilita todas las
actividades de la vida diaria.

Al analizar estos grados de discapacidad en los
pacientes hemipléjicos, el autor de esta
investigación propone un módulo de medios
alternativos para ser utilizados en el tratamiento rehabilitador
ambulatorio de los mismos.

2.2 Propiedades de los medios o instrumentos de
mecanoterapia y terapia ocupacional que se proponen.

Los medios de mecanoterapia y terapia ocupacional que
proponemos de acuerdo a las funciones para las cuales son
utilizados se clasifican en:

1. De arcos de movimiento:

Tableros de terapia ocupacional (ver anexos 8 y
8.1)

2. De equipamiento fijo de potenciación
muscular:

Poleas colgantes (ver anexo 9)

3. De tracción:

Escalera de dedos o escalera digital (ver anexo
10)

4. De desplazamientos:

Barras paralelas de marcha (ver anexos 11 y
11.1).

Resulta significativo señalar que ninguno de los
medios de la mecanoterapia y terapia ocupacional que existen en
las salas de rehabilitación son equipos móviles,
sin embargo los confeccionados por el autor de esta propuesta,
todos son móviles, el material utilizado para su
construcción fue madera, un material que abunda en la
comunidad de Bayate, lo que abarata su costo y permite que sean
fáciles de reproducir y trasladar hacia las viviendas de
los pacientes (ver anexo 7).

Proponemos que sean utilizados en el tratamiento
rehabilitador de los pacientes hemipléjicos porque ofrecen
una serie de ventajas como son:

-Que contribuyen a mejorar la calidad del movimiento en
el lado afecto.

-Son cómodos de aplicación tanto para el
paciente como para el rehabilitador.

-Son fáciles de trasladar.

-Son fáciles de armar y desarmar.

-Se pueden utilizar bajo techo o al aire
libre.

-Se utilizan teniendo en cuenta las posibilidades del
paciente.

-Contribuyen a elevar la autoestima.

-Brindan confianza y desenvolvimiento para realizar las
actividades de la vida diaria.

El interés al utilizar estos medios alternativos
de mecanoterapia y terapia ocupacional, es que el paciente pueda
realizar ejercicios con una finalidad curativa, para ello fue
necesario el trabajo en equipo del rehabilitador (profesor de
cultura física), el médico de la familia y el
fisiatra, éste último para supervisar e indicar el
tratamiento al cual será sometido el paciente utilizando
estos medios alternativos y su posible evolución en el
tiempo.

1. Tableros de terapia ocupacional (ver anexo 8 y
8.1).

Conociendo que la terapia ocupacional es una forma de
tratamiento prescripta por el especialista, donde se utilizan
actividades de diversos tipos, en un ambiente terapéutico,
con el propósito de contribuir a la evaluación y
recuperación de las funciones y a la utilización
funcional de las capacidades residuales, con el logro de la
máxima independencia social y laboral posible en pacientes
con afecciones físicas y/o mentales.

Conjugan acciones sociales, de la salud y la
rehabilitación, promueve, restablece y conserva
habilidades sensorio- motoras, cognitivas y psicológicas,
que le permiten al individuo desempeñarse de forma
independiente y funcional, en las actividades de su autocuidado,
juego, trabajo y escolaridad de acuerdo con cada etapa de la vida
y el grado de discapacidad en que se encuentre.

Teniendo en cuenta lo antes planteado proponemos dos
modelos de tablero de terapia ocupacional para miembros
superiores:

El que aparece en el anexo 8 es similar a los que
existen en las salas de rehabilitación en el área
de terapia ocupacional y el que aparece en el anexo 8.1 fue
creado por el autor, (no tiene antecedentes) es más
complejo y motiva más a los pacientes para
utilizarlo.

Ambos tableros fueron elaborados con madera, son de
fácil construcción , poco peso y cómodos
para su traslado , además de ser un material que abunda en
el Consejo Popular de Bayate.

El primero de los tableros (anexo 8), tiene como
objetivo que el paciente coloque los objetos de manera uniforme
en los orificios que posee el tablero, de la forma que lo indique
el rehabilitador y luego libremente si éste se lo
orienta.

El segundo tiene como objetivo que el paciente coloque
los objetos de forma uniforme según correspondan y luego
forme con ellos algo parecido a torres, motivándolos
aún más, ya que requiere de mayor precisión
y coordinación de sus movimientos.

Al utilizar estos tableros el paciente progresa en sus
habilidades manuales, realiza movimientos que facilitan la
extensión de las manos, los dedos y el miembro superior,
actuando en contra de la espasticidad flexora.

El empleo de estos medios alternativos de la terapia
ocupacional en el tratamiento de pacientes hemipléjicos en
el hogar:

-Evita encamamiento prolongado.

-Contribuye a mejorar la calidad del movimiento en el
lado afecto.

-Estimula psicológica.

-Adiestra en las actividades de la vida
diaria.

-Le brinda la posibilidad de trabajar el miembro sano y
el afectado por separado o ambos al mismo tiempo ayudando el sano
al afecto.

-Mejora la coordinación de los
movimientos.

-Brinda comodidad de aplicación tanto para el
paciente como para el rehabilitador.

-El tratamiento es individualizado.

-Estimula el agarre en forma de pinzas (algo propio de
los seres humanos).

-La instalación del medio es poco costosa y de
fácil aplicación.

-Motiva a realizar transferencias de la cama a la silla
y de la silla a las paralelas.

-Aumenta el tiempo de tolerancia al trabajo en la
terapia.

– Aumenta el tiempo de tolerancia a permanecer
sentado.

-Estimula la actividad mental.

-Contribuye a lograr mayor independencia en las
actividades de la vida diaria.

Indicaciones para utilizarlos en el tratamiento
rehabilitador de pacientes hemipléjicos:

– Debe estar el paciente en sedestación en la
cama o en la silla.

– Se utilizarán para trabajar con los miembros
superiores.

-El lado afecto debe tener apoyo.

-Debe lograrse equilibrio en la posición de
sentado.

-El uso de estos medios debe ser
individualizado.

-El tiempo de trabajo está determinado por el
fisiatra, en dependencia de la evolución, interés y
disposición del paciente.

2. Las poleas colgantes (ver anexo 9).

En este sistema de poleas pueden conseguirse movimientos
autoasistidos, realizados por el paciente, la contracción
de los músculos más potentes de un lado del cuerpo
ayuda a los más débiles del otro lado.

Estos ejercicios pueden realizarse de forma repetitiva
con poca fatiga, requerirá bastante coordinación
para llevarlos a cabo suavemente y mantener tirante el circuito;
los ejercicios son siempre bilaterales. Debe comprobarse de modo
muy particular que la totalidad del cuerpo se mantenga en
posición correcta, lo mismo en sedestación, que en
bipedestación.

Son útiles también para la movilidad de la
articulación con limitaciones en movimientos
rítmicos de arco pequeño al principio y que se
aumentaran gradualmente teniendo en cuenta las posibilidades de
recuperación del individuo. El control del propio
individuo evita que se pase del límite de
tolerancia.

Se utilizó para construir las poleas colgantes
una rueda esférica rayada, de madera, por donde pasa una
soga o cuerda. Esta tecnología es un aspecto novedoso en
el empleo de la mecanoterapia, ya que las que existen en las
salas de rehabilitación son de metal, pesadas y fijas. Las
que proponemos son fáciles de trasladar y se colocan
fácilmente en el sitio donde se van a utilizar, ocupan
poco espacio y se pueden utilizar bajo techo o al aire
libre.

Por lo general el paciente hemipléjico al
trabajar con este medio lo hace en sedestación, el efecto
de su utilización es de gran ayuda para la
recuperación del mismo.

Ventajas que brinda el empleo de las poleas colgantes en
el tratamiento de pacientes hemipléjicos en su
hogar:

-La fuerza externa aplicada es fácilmente
regulable.

-Contribuye a mejorar la calidad del
movimiento en el lado afecto.

-Se ejecutan movimientos autoasistidos
realizándose por el paciente.

-La contracción de los
músculos más potentes de un lado del cuerpo ayudan
a los más débiles del otro.

-Pueden realizarse ejercicios repetitivos con poca
fatiga.

-Brinda comodidad de aplicación al paciente y al
rehabilitador.

-El tratamiento es individualizado.

-La instalación es poco costosa y de fácil
aplicación.

-Amplía la movilidad articular del lado
afecto.

-El control del propio individuo evita que se pase del
límite de la tolerancia.

-Motiva al paciente a permanecer en sedestación
con una postura lo más correcta posible.

– Motiva al paciente a realizar transferencias de la
cama a la silla y de la silla a las paralelas según el
caso.

-Facilita mayor independencia en las actividades de la
vida diaria.

Indicaciones para su uso en el tratamiento de los
pacientes hemipléjicos:

-El tiempo de trabajo, número de repeticiones y
sesiones lo determina el fisiatra, teniendo en cuenta la
opinión del rehabilitador.

-El tratamiento es individualizado.

-El empleo de este medio motiva al paciente a permanecer
mayor tiempo en sedestación.

3. Escalera de dedos o escalera digital (ver anexo
10).

Este medio consiste en un listón de madera, en el
que se han cortado una serie de muescas o salientes a una
distancia de 25 a 40 mm, entre sí, en los que el paciente
debe ir colocando sus dedos.

La escalera se situará teniendo en cuenta las
condiciones del paciente. Se utiliza primordialmente para
aumentar la amplitud de movimientos en el hombro, sobre todo
buscando la flexión del miembro superior con el codo en
extensión y después llevando a cabo la
abducción, mejora la coordinación y amplitud
articular de los dedos de las manos; deben realizarse pocas
repeticiones pues es un ejercicio muy útil para aumentar
la movilidad del hombro, pero excesivamente fatigoso desde el
punto de vista muscular. La misma está indicada en el
tratamiento de paciente hemipléjicos.

Ventajas que brinda el empleo de este medio
alternativo:

-Mejora la coordinación y amplitud articular de
los dedos de las manos.

-Contribuye a mejorar la calidad del movimiento en el
lado afecto.

-Aumenta la amplitud muscular en los hombros.

-Los motiva a realizar transferencias de la silla a las
paralelas, (pasar de la postura de sedestación a
bipedestación).

-Facilita mayor independencia en las actividades de la
vida diaria.

-La instalación del medio es poco costosa y de
fácil aplicación.

-Contribuye a mejorar la coordinación y amplitud
muscular en miembros superiores.

– Facilita mayor independencia en las actividades de la
vida diaria.

Indicaciones para su utilización:

-Deben realizarse pocas repeticiones, ya que es un
ejercicio muy útil para aumentar la movilidad del hombro,
pero excesivamente fatigoso desde el punto de vista
muscular.

-El tratamiento es individualizado.

-El tiempo de trabajo, número de repeticiones y
sesiones está en dependencia de las posibilidades del
paciente e indicaciones del fisiatra.

4. Barras paralelas de marcha (ver anexos 11 y
11.1).

A diferencia de las que se utilizan en las salas de
rehabilitación, que son fijas, pesadas; construidas con
madera y metal. Las que proponemos se utilizan en la
rehabilitación ambulatoria de pacientes
hemipléjicos en su propio hogar.

Son paralelas móviles, se pueden regular en
altura, construidas solo con madera, lo que facilita su traslado,
son de fácil adaptación por parte de los pacientes
que la utilizan; las mismas sirven de antesala para que una vez
que el paciente pase de esta fase de ambulación, pueda
continuar con rampas y escaleras, auxiliándose de otros
medios y utilizándolos en ocasiones de manera
intermitente, en la etapa de recuperación casi
total.

Para el empleo de este medio en el hogar de los
pacientes, en sustitución del espejo cuadriculado que
poseen algunas salas de rehabilitación para el trabajo con
paralelas, el autor propone, situarse frente al paciente, a unos
pocos pasos y utilizando comandos verbales, con una voz tenue,
que le transmita confianza y le permita autocorregir su postura
antes de dar el primer paso de la marcha entre
paralelas.

Ventajas del empleo de este medio:

1. Contribuye a recuperar la posición de
bipedestación, esta posición contribuye
a:

-Mejorar tránsito intestinal.

-Acomodación de vísceras.

-Mejora drenaje de orina.

-Evita estreñimiento.

-Disminuye espasticidad.

-Evita úlceras por decúbito.

-Mejora aspecto psicológico.

2. Contribuye a mejorar la postura y recuperar la
marcha.

3. Ayuda a recuperar el equilibrio.

4. Facilita la marcha con apoyo.

5. Eleva la autoestima en el paciente contribuyendo a su
independencia en las

actividades de la vida diaria.

6. Contribuye a mejorar la calidad del movimiento en el
lado afecto.

Indicaciones para utilizar las paralelas en el
tratamiento de los pacientes hemipléjicos:

-No se dará un paso hasta tanto la postura
estática sea buena.

-Tratar de lograr lo más precoz posible una
independencia de la marcha sin intentar obtener patrones
estéticos, lo importante es lograr una marcha segura,
utilizando para ello si fuera necesarios medios
auxiliares.

-En sustitución del espejo cuadriculado
utilizaremos comandos verbales para que el paciente autocorrija
su postura estática y durante la marcha.

Para la utilización de los medios alternativos en
la rehabilitación ambulatoria de pacientes
hemipléjicos en el hogar se debe tener en cuenta
que:

-El espacio donde se ejecuten los ejercicios sea
agradable, con suficiente amplitud y luminosidad.

-Tanto el paciente como el rehabilitador adopten
posturas cómodas, adaptadas a cada función y el
primero no debe realizar esfuerzo excesivo para mantener una
posición determinada.

-El rehabilitador deberá ganarse desde el
principio la confianza del paciente, la que mantendrá a lo
largo del tratamiento, lo que ayudará en gran manera a su
mejor cooperación.

-Los movimientos serán muy cuidadosos,
comenzarán siempre de forma lenta e irán aumentando
progresivamente su amplitud en función del objetivo
buscado y de la reacción del paciente.

-Se evitará siempre provocar dolor con la
realización del ejercicio, ya que éste
traería consigo fenómenos reflejos de defensa que
alterarían la eficacia del tratamiento.

-Así como el empleo de estos medios en el
tratamiento rehabilitador es beneficioso para el paciente, su
mala aplicación no sólo es ineficaz sino que en
muchas ocasiones es perjudicial.

2.3 Resultados de las experiencias
obtenidas con la aplicación de los medios
alternativos.

Este trabajo se desarrolló mediante la
implementación de los medios alternativos en el proceso de
rehabilitación ambulatoria de los pacientes
hemipléjicos en la comunidad de Bayate.

Se determinó aplicar la propuesta en esta
comunidad atendiendo a que:

• No existe sala de rehabilitación en la
  comunidad.

• El autor es profesor en el Departamento de Cultura
  Física de la Institución Deportiva de Base y se
  desempeña como rehabilitador.

• Algunos de los profesores de la Institución
  Deportiva de Base son graduados del curso de Terapia
  Física y Rehabilitación y del curso de
  Actualización Teórico Práctica y
  Tecnológico de Electroterapia y Temas Complementarios
  de Rehabilitación, por lo que están capacitados
  para rehabilitar a los pacientes
  hemipléjicos.

Los resultados obtenidos en el epígrafe 1.4 de
esta tesis, al caracterizar la muestra

tomada en su etapa inicial en marzo de 2008
(antes de ser sometidos al tratamiento rehabilitador de forma
ambulatoria, utilizando los medios alternativos), nos
permitió realizar un cotejo de estos mismos
parámetros en septiembre de 2008, obteniendo lo siguiente:
(TABLA 2)

TABLA 2

GRADO DE DISCAPACIDAD DE LOS PACIENTES EN LA ETAPA
INTERMEDIA (septiembre de 2008, 6 meses después de
aplicada la propuesta ).

El sujeto # 1, paciente femenina de 15 años, que
en su etapa inicial (marzo 2008), se encontraba en grado III
(discapacidad moderada), causándole imposibilidad y
disminución importante para realizar algunas de las
actividades de la vida diaria, con independencia en las
actividades de autocuidado, luego de 6 meses de tratamiento
utilizando los tableros de terapia ocupacional, escalera digital,
poleas colgantes y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos
veces al día; se ha logrado que su discapacidad no sea
mayor, (a pesar de haber sido sometida a una intervención
quirúrgica en esta etapa, inhibiendo durante 10
días el empleo de estos medios en su tratamiento
rehabilitador ambulatorio).

El sujeto # 2, paciente masculino de 10 años, que
en su etapa inicial presentó grado IV (discapacidad
severa), con disminución importante e imposibilidad para
realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria,
pudiendo estar afectadas algunas de las actividades de
autocuidado, luego de 6 meses de tratamiento con la
utilización de los tableros de terapia ocupacional, poleas
colgantes, escalera digital y paralelas de marcha, con una
frecuencia de dos veces al dia, se ha logrado de forma exitosa
disminuir el grado de discapacidad a grado III (discapacidad
moderada). Logrando realizar la mayoría de las actividades
de la vida diaria y siendo independiente en las de
autocuidado.

El sujeto # 3, paciente femenina de 45 años, que
en su etapa inicial mostró grado III (discapacidad
moderada), causándole imposibilidad y disminución
importante para realizar algunas de las actividades de la vida
diaria, siendo independiente en las de autocuidado, transcurrido
medio año de tratamiento con la utilización de los
tableros de terapia ocupacional, poleas colgantes, escalera
digital y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al
día, se ha logrado en este caso de forma exitosa disminuir
el grado de discapacidad a grado II (discapacidad leve),
presentando alguna dificultad en las actividades de la vida
diaria, pero puede realizar en la práctica la totalidad de
la mismas.

El sujeto # 4, paciente masculino de 55 años, que
en su etapa inicial estaba en grado IV (discapacidad severa)
causándole imposibilidad para realizar la mayoría
de las actividades de la vida diaria, afectando algunas de las
actividades de autocuidado, transcurridos 6 meses de tratamiento
con la utilización de los tableros de terapia ocupacional,
poleas colgantes, escalera digital y paralelas de marcha, con una
frecuencia de dos veces al día, conseguimos de forma
exitosa disminuir el grado de discapacidad a grado III
(discapacidad moderada). El paciente logró realizar la
mayoría de las actividades de la vida diaria y siendo
independiente en las de autocuidado.

El sujeto # 5, paciente femenina de 56 años, que
en su etapa inicial tenía grado III (discapacidad
moderada), causándole imposibilidad y disminución
importante para realizar algunas de las actividades de la vida
diaria, con independencia en las actividades de autocuidado,
transcurrido 6 meses de tratamiento utilizando los tableros de
terapia ocupacional, escalera digital, poleas colgantes y
paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al
día, conseguimos disminuir el grado de discapacidad a II
(discapacidad leve). Este paciente presenta algunas dificultades
en las actividades de la vida diaria, pero puede realizar en la
práctica la totalidad de la mismas.

El sujeto # 6, paciente masculino de 60 años, que
en su etapa inicial presentó grado V (discapacidad grave),
al estar imposibilitado para realizar todas las actividades de la
vida diaria, siendo totalmente dependiente de otra persona a la
silla por encontrarse encamado y sin poder realizar transferencia
de la cama, después de 6 meses de tratamiento utilizando
los tableros de terapia ocupacional y poleas colgantes,
motivándolo a permanecer sentando primero en la cama y
luego en la silla, con una frecuencia de dos veces al
día.

Logramos de forma exitosa disminuir el grado de
discapacidad a grado IV (discapacidad severa), alcanzando
realizar trasferencias con ayuda de la cama a la silla y
permanecer más tiempo en sedestación, con cierta
independencia en algunas de las actividades de la vida
diaria.

El sujeto # 7, paciente masculino de 63 años, que
en su etapa inicial presentó grado III (discapacidad
moderada) causándole imposibilidad y disminución
importante para realizar algunas de las actividades de la vida
diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado
transcurridos 6 meses de tratamiento utilizando los tableros de
terapia ocupacional, escalera digital, poleas colgantes y
paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al
día. Se ha logrado que su discapacidad no sea
mayor.

El sujeto # 8, paciente masculino de 65 años, que
en su etapa inicial mostró grado IV (discapacidad severa),
causándole imposibilidad para realizar las mayorías
de las actividades de la vida diaria y afectando algunas de las
actividades de autocuidado, 6 meses después de utilizar
los tableros de terapia ocupacional, poleas colgantes, escalera
digital y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al
día, conseguimos disminuir el grado de discapacidad a
grado III (discapacidad moderada), logrando realizar la
mayoría de las actividades de la vida diaria y siendo
independiente en las de autocuidado.

El sujeto # 9, paciente femenina de 75 años, que
en su etapa inicial presentó grado V (discapacidad grave),
con imposibilidad para realizar todas las actividades de la vida
diaria, siendo totalmente dependiente de otra persona al
encontrarse encamado, con algunas úlceras y sin realizar
transferencia de la cama a la silla, medio año
después de estar utilizando los tableros de terapia
ocupacional y poleas colgantes y motivándolo a permanecer
sentando primero en la cama y luego en la silla, con una
frecuencia de dos veces al día, se ha logrado en este caso
de forma exitosa disminuir el grado de discapacidad a grado IV
(discapacidad severa), consiguiendo realizar, con ayuda,
trasferencias de la cama a la silla y permanecer más
tiempo en sedestación, con cierta independencia en algunas
de las actividades de la vida diaria.

El sujeto # 10, paciente masculino de 66 años,
que en su etapa inicial mostró grado III (discapacidad
moderada), causándole imposibilidad y disminución
importante para realizar algunas de las actividades de la vida
diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado,
luego de 6 meses de tratamiento con la utilización de los
tableros de terapia ocupacional, poleas colgantes, escalera
digital y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al
día; se ha logrado en este caso de forma exitosa disminuir
el grado de discapacidad a II (discapacidad leve). Presentando
alguna dificultad en las actividades de la vida diaria, pero
pudiendo realizar en la práctica la totalidad de las
mismas.

Los resultados obtenidos en septiembre del 2008 (6 meses
después de aplicada la propuesta de medios alternativos en
el tratamiento rehabilitador ambulatorio de pacientes
hemipléjicos), nos posibilitó realizar una
comparación de los mismos parámetros en el mes de
marzo del 2009 (6 meses después del primer cotejo y luego
de un año de estar aplicándose la propuesta a los
mismos pacientes). La tabla siguiente expresa los resultados del
grado de discapacidad en el momento actual: (TABLA 3)

TABLA 3

ESTADO FINAL DE LOS PACIENTES (marzo de 2009 , un
año después de aplicada la propuesta).

El sujeto # 1, paciente femenina de 16 años, que
en su etapa inicial mostró grado III (discapacidad
moderada), causándole imposibilidad y disminución
importante para realizar algunas de las actividades de la vida
diaria, con independencia en las actividades de autocuidado;
después de 6 meses de tratamiento utilizando los tableros
de terapia ocupacional, escalera digital, poleas colgantes y
paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al
día, se logro que su discapacidad no fuera mayor, (a pesar
de haber sido sometida a una intervención
quirúrgica en esta etapa, inhibiendo durante 10
días el empleo de estos medios en su tratamiento
rehabilitador ambulatorio).

Luego de un año de estar recibiendo el
tratamiento rehabilitador ambulatorio con el empleo de estos
medios, se ha conseguido disminuir el grado de discapacidad a
grado II (discapacidad leve), presentando alguna dificultad en
las actividades de la vida diaria, pero pudiendo realizar en la
práctica la totalidad de las mismas.

El sujeto # 2, paciente masculino de 11 años, que
en su etapa inicial presentó grado IV (discapacidad
severa), luego de 6 meses de tratamiento con la
utilización de los tableros de terapia ocupacional, poleas
colgantes, escalera digital y paralelas de marcha, con una
frecuencia de dos veces al día, logramos en este caso de
forma exitosa disminuir el grado de discapacidad a grado III
(discapacidad moderada).

Transcurrido un año dándole continuidad al
tratamiento rehabilitador ambulatorio con el empleo de los medios
alternativos, se ha logrado disminuir el grado de discapacidad a
grado II (discapacidad leve), presentando alguna dificultad en
las actividades de la vida diaria, pero pudiendo realizar en la
práctica la totalidad de las mismas.

El sujeto # 3, paciente femenina de 46 años, que
en su etapa inicial presentó grado III (discapacidad
moderada), causándole imposibilidad y disminución
importante para realizar algunas de las actividades de la vida
diaria, siendo independiente en las de autocuidado, medio
año después de estar utilizando los tableros de
terapia ocupacional, poleas colgantes, escalera digital y
paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al
día, conseguimos disminuir el grado de discapacidad a
grado II (discapacidad leve), presentando alguna dificultad en
las actividades de la vida diaria, pero puede realizar en la
práctica la totalidad de la mismas.

Después de un año de estar dándole
continuidad al tratamiento rehabilitador ambulatorio con el
empleo de estos medios, conseguimos disminuir el grado de
discapacidad a grado II (discapacidad leve), presentando alguna
dificultad en las actividades de la vida diaria, pero pudiendo
realizar en la práctica la totalidad de las
mismas.